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Chirurgie Dr. Clément

  Zwerchfellhernien


Bei der Zwerchfellhernie besteht eine Ausweitung im Bereich des Zwerchfells an der Durchtrittsstelle der Speiseröhre aus dem Brustkorb in den Bauchraum. Als Resultat dieser Ausweitung kann ein Teil des Magens, im Extremfall gar der ganze Magen (Upside-down Stomach) aus dem Bauchraum in den Brustkorb rutschen. Man unterscheidet verschiedene Typen von Zwerchfellhernien.
Die Versorgung einer Hiatushernie besteht einerseits in der Reposition des Magens aus dem Brustkorb in den Bauchraum, anderseits in der Rekonstruktion der Durchtrittsstelle der Speiseröhre durch das Zwerchfell (Hiatus). Zur Wiederherstellung des Hiatus werden die Schenkel des Zwerchfells mit Hilfe einer Naht wieder angenähert und die gewünschte Einengung erreicht. Meist genügt hier eine einfache Naht. Bei sehr grossen Hernien kann eine Netzverstärkung notwendig sein. Um ein Rezidiv zu verhindern und gleichzeitig den Reflux von Säure in die Speiseröhre zu verhindern, wird zusätzlich eine Anti-Reflux Manschette gebildet Dabei wird ein Teil des Magens um die Speiseröhre gewickelt. Dies verhindert ein saures Aufstossen sehr effektiv. In den allermeisten Fällen kann nach der Operation auf die Einnahme von PPI komplett verzichtet werden. Grundsätzlich führen wir diese Operation immer laparoskopisch durch. Ausnahmen bestehen nur bei ausgeprägten abdominellen Verwachsungen die ein laparoskopisches Vorgehen verunmöglichen.    

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Axiale Hernie

Bei der axialen Hiatushernie gleitet ein Teil des Magens in den Brustkorb. Dabei gleitet dieser in Richtung der Speiseröhre (in gleicher Achse). Oftmals handelt es sich hierbei um einen Zufallsbefund bei einer Endoskopie oder einer Röntgenuntersuchung. In vielen Fällen sind die Patienten komplett asymptomatisch und bedürfen keiner spezifischen Therapie. Falls als Folge der Hernie jedoch ein Säurereflux in die Speiseröhre (GERD: Gastro Esophageal Reflux Disease) entsteht, kann es zu Symptomen kommen. Meist können diese durch Gabe eines Säurehemmers (Protonen Pumpen Blocker, kurz PPI, z.B. Pantoprazol) kontrolliert werden. Eine Indikation zur Operation besteht dann, wenn starke Symptome trotz PPI-Einnahme bestehen oder der Patient keine lebenslange PPI-Therapie wünscht.

Paraösophageale Hernie

Bei der paraösophagealen Hernie gleitet der Magen an der Speiseröhre vorbei in den Brustraum. Da hierbei die Gefahr einer Einklemmung des Magens besteht und da die betroffenen Patienten praktisch immer Symptome im Sinne eines Reflux haben, besteht grundsätzlich immer eine Operationsindikation. In ihrer stärksten Ausprägung führt die paraösophageale Hiatushernie zum Bild des Upside-down Stomach. Dabei rutscht der Magen komplett in den Brustkorb und liegt "kopfüber" im Brustraum. 

Upside-down Stomach

In ihrer stärksten Ausprägung führt die paraösophageale Hiatushernie zum Bild des Upside-down Stomach. Dabei rutscht der Magen komplett in den Brustkorb und liegt "kopfüber" im Brustraum. 

Operationstechnik

Die operative Versorgung einer Hiatushernie besteht immer aus mehreren Teilschritten. Zunächst wird der Magen wieder in seine korrekte Lage repositioniert (Reposition). Um ein sofortiges zurückgleiten des Magens in den Thorax zu verhindern wird anschliessend die erweiterte Zwerchfellücke (Hiatus) eingeengt (Hiatoplastik). Dies erfolgt mittels Nähten, bei sehr grossen Hernien teilweise zusätzlich unter Einsatz einer Netzverstärkung. Um den Magen in seiner Lage zu sichern und auch um das Auftreten von Reflux zu verhindern, erfolgt ansschliessend die Fundoplicatio. Hierbei wird mit einem kleinen Teil des Magens eine Manschette um den untersten Anteil der Speiseröhre gebildet. Dies verhindert das Auftreten von Säure-Reflex in die Speiseröhre sehr effizient. Es existieren mehrere Varianten der Fundoplicatio. Diese unterscheiden sich im wesentlichen darin, ob die Manschette komplett geschlossen wird (360° Fundoplicatio nach Nissen) oder ob diese noch zu einem kleinen Teil offen belassen wird (270° Fundoplicatio nach Toupet). Beide Techniken verhindern das Auftreten von Reflux sehr effizient. Als weitere Prophylaxe gegen ein Rezidiv können zusätzliche Haltenähte des Magens an das Zwerchfell angelegt werden (Fundophrenicopexie). Die Operation erfolgt heute praktisch immer laparoskopisch. Nur in seltenen Fällen, z.B. bei starken Verwachsungen, muss die Operation in offener Technik durchgeführt werden. 

Eine moderne Alternative zur klassischen Fundoplicatio ist die Anwendung eines LINX® Magnetbandes. Dieses wird um den unteren Speiseröhren-Schliessmuskel herum gelegt und unterstützt diesen in seiner Funktion. Hauptvorteil dieser Technik ist, dass die Anatomie deutlich weniger verändert werden muss. 

Operationstechniken

Es existieren verschiedene Varianten von Operationen bei Hiatushernien und Reflux. Jede Methode hat ihre spezifischen Vor- und Nachteile. Welche Technik gewählt wird muss individuell mit dem Patienten besprochen und entschieden werden. 

Fundoplicatio nach Toupet

Bei der Toupet-Fundoplicatio umfasst die Manschette 270° der Speiseröhre. Da hierbei die Speiseröhre nicht komplett umfasst wird, kann eine Dehnung noch leichter erfolgen. Dies ermöglicht ein Erbrechen oder Luftaufstossen auch nach der Operation. Der Reflux wird sehr effizient behandelt (Vergleichbar zu Nissen-Fundoplocatio). Im Vergleich zur Nissen-Funoplicatio treten Blähungen deutlich seltener auf. Die Toupet-Fundoplicatio ist unsere bevorzugte Fundoplicatio-Variante. 

LINX ®

Bei der LINX® Operation wird ein Band mit kleinen Magnetkugeln um den unteren Speiseröhrenmuskel herum gelegt. Durch die Magnetkraft der keinen Kügelchen wird ein Druck auf den Muskel erzeugt der diesen in seiner Funktion unterstützt. Beim Schlucken von Speisen gleiten die Kügelchen auseinander und ermöglichen so ein problemloses Schlucken. Der Reflux wird sehr effizient behandelt bei gleichzeitig sehr geringem Risiko für Schluckbeschwerden. Auch ein Erbrechen und Luft-Aufstossen ist noch problemlos möglich. Da der Magen nicht mobilisiert werden muss zur Bildung einer Manschette, wird die Anatomie deutlich weniger verändert und die Operation ist noch gewebeschonender. 

Fundoplicatio nach Nissen

Bei der Nissen-Fundoplicatio wird die Speiseröhre komplett von der Manschette umschlossen (360°). Dies führt zu einer sehr wirksamen Reflux-Barriere. Durch die starke Barriere ist aber ein Erbrechen oder auch Luft-Aufstossen nach der Operation fast nicht mehr möglich. Zudem treten auch häufig verstärkte Blähungen auf (Gas-bloat-Syndrome). Aufgrund der häufigen Schluckbeschwerden sowie der weiteren Nachteile (Gas-Bloat, kein Erbrechen möglich) setzen wir die Nissen-Fundoplicatio nur sehr selten ein. 
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Publikumsvortrag zum Thema Saures Aufstossen und Zwerchfellbruch von Dr. med. Nicolas Clément